Újlaki Ákos előadóként ott lesz a Portfolio Private Health Forum konferencián. Részletek itt:
A katalizátor: az orvosok elvándorlása.
Portfolio: Úgy tűnik, Szlovákia kényes ügyeket is hajlandó felvállalni, amikor most belefog az egészségügyi rendszerének reformjába. Mi kellett ahhoz, hogy a döntéshozók felvállaljanak politikailag érzékeny ügyeket is? Újlaki Ákos: Valóban nem lehet ezt a politikától elválasztani. A szlovák egészségügyi rendszert és kórházak rendszerét, ahogyan a régió többi ország esetében is, a posztszocialista maradványok jellemzik. Maga a rendszer is ebből az időből öröklődött. A kormányok jellemzően négyéves ciklusokban gondolkodnak, ezért ha belenyúlnak a rendszerbe, akkor azok jellemzően nem rendszerszintű reformok, hanem sokkal inkább adhoc jellegű beavatkozások. Szlovákiában azonban az elmúlt 2-3 ciklus már relatív egy irányba vezetett, ez pedig lehetőséget adott a kormányerőknek, hogy több területhez hozzányúljanak. Mindemellett a döntést megelőzően végig kell mennie egy katalizátornak a társadalomban, ami pedig már lépésre kényszeríti a kormányt.
Szlovákiában mi volt ez a katalizátor?
Az orvosok elvándorlása, annak mértéke és az okai. Ha erről szólnak a hírek három hónapon át tartósan, érdekelni kezdi az embereket, akkor az politikai problémává válhat és innentől kezdve a kormánynak rendszerszinten kell foglalkoznia a kérdéssel, a tűzoltó intézkedések már nem elegendők.
Fotó: Szekeres Máté
Tehát megvolt a felismerés. Ezek után mi a következő lépés, mi az alapja Szlovákiában az egészségügy átalakításának? A value for money elv mentén zajlik az átalakítás, ennek javítása most a cél. Vagyis ha Szlovákia elkölt 4-5 milliárd eurót egészségügyre, akkor az a kérdés, hogy ebből hogyan lehet kihozni a legjobb eredményeket, hogyan javulhatnak a minőségi mutatók. Az a központi kérdés, hogy mi az a rendszerszintű felállás, amiben az adott költségvetés mellett a maximumot ki lehet hozni. Fontos látni, hogy ezzel még nem betonozzák be, hogy a jövőben nem emelkedik az egészségügy költségvetése. Ezzel elfogadjuk, hogy a jelenlegi rendszer nem működik hatékonyan. Ez a kiinduló helyzet.
Magyarországon is alapvetően két oldal feszül egymásnak, amikor pénzkérdésről van szó: van, aki folyamatosan több pénzt szeretne az ágazatnak, a másik iskola viszont azt vallja, hogy a hatékonyság mérése nélkül nem szabad többet költeni.
Valóban az a konvencionális nézet Szlovákiában is, hogy a kórházaknál finanszírozási probléma van. Nem állítom, hogy nincs finanszírozási probléma, de az is biztos, hogy több pénzzel nem lehet mindent megoldani. Ez egy feneketlen kút: ha többet öntesz egy nem hatékony rendszerbe, akkor attól az még nem lesz hatékonyabb. És ez nem csak az egészségügyre igaz. Az egészségügy azonban annyiban speciális, hogy szuperkomplex rendszer, rendkívül nehéz úgy belenyúlni, hogy az intézkedésnek minden lehetséges következménye jó legyen. A másik specialitása, hogy jelentősek az érdekellentétek, elég csak itt az ellátórendszerben fontos szerepet betöltő orvosokra gondolni.
Kezdjük a kórházakkal, esetükben hol és hogyan indult el a vizsgálódás?
Vizsgálni kell, hogy mennyibe kerül egy kórház működtetése, mennyi és milyen beteget lát el. Ez az adatfeldolgozás egyszerűbb oldala. De ha előre tervezünk, akkor már azt kell előre jelezni, hogy milyen szociáldemográfiai folyamatok várhatóak a következő 10-15 évben az országban. Például az öregedő társadalom, ami egyre több 60-65 év feletti réteget eredményez a korfában, ami pedig nagyobb forgalmat okoz a kórházakban, azonban ez nem ugyanaz a forgalom szerkezetében, mint 20 évvel ezelőtt. Például nem kell annyi aktív ágy, annyi szülészet.
A tervezést nehezíti, hogy az egészségügyi rendszerben nincs transzparencia. Ez egyrészt abból fakad, hogy sokszor nem ismert pontosan, mi mennyibe kerül, másrészt, hogy nehéz pontosan mérni, hogy bizonyos ellátásoknak milyen eredményei vannak a társadalom szempontjából. Ez utóbbira nagy makroszámok állnak rendelkezésünkre, azonban ezekben a mutatókban nemcsak az ellátórendszer minősége játszik szerepet, az orvosi közösség ilyenkor azt hangsúlyozza, hogy benne van ezekben az életmód is, így például a dohányzás, alkoholfogyasztás, stb. A szlovák rendszer elemzése során sikerült egy magas szintű transzparenciát kialakítanunk, ami annak köszönhető, hogy mindhárom egészségügyi biztosítóval, azok orvosi csapatával sikerült intenzív munkát folytatnunk. Ez az újfajta top down típusú megközelítés tudja jól megalapozni az átalakítás folyamatát. A minisztérium bevonta az orvosokat, a szakmai szereplőket és a biztosítókat. Ha egy bottom up rendszerben gondolkodtunk volna, akkor csak a jelenlegi rendszer toldozása-foltozása következett volna be a meglévő érdekellentétek miatt. A BCG hozta magával a vizsgálódásba a minőségi mutatók alapján történő megközelítést, és mivel ezek objektív számok, ezekkel nehezen lehet vitatkozni.
Mondana egy példát, hogy a makroszámokat hogyan bontották le az elemzések során?
Például hogyan lehet megmagyarázni azt az esetet, amikor egy évi 300 szülést lebonyolító kórház esetében rosszabbak a minőségi mutatók, mint például a kórházban töltött idő hossza vagy a komplikációk. Erre mondja azt az orvosi közönség, hogy vannak egyetemi kórházak, ahová a kockázatosabb esetek futnak be.
Szlovákiában azonban ismert minden eset kockázati profilja és ha ezeket kockázat szerint kiigazítjuk, és normalizáljuk, egy szintre hozva a kórházakat, akkor kialakul a valós kép és ha még ezek után is óriásiak a különbségek, akkor ott azonosítottuk a problémát. A probléma pedig abból fakadhat, hogy az ilyen intézményekben dolgozó orvosoknak egyszerűen nincs elég gyakorlatuk, sok területen.
Valószínűleg a személyzetnek megvan minden oktatása, szakvizsgája, de gyakorlata nincs megfelelő egy olyan kórházhoz képest, ahol több mint 3000 esetet ellátnak. De ez nem csak a szülészetek esetében volt így. Az adatok azt mutatták, hogy a legnagyobb szülészetek (a kapacitás 20%-a) látta el az esetek 80%-át, a többi intézmény nagyon kevés esetet lát el, így itt összességében nem tudnak elég gyakorlatot összeszedni az orvosok. Ezt nyilván az orvosok nem fogják elismerni, de a számok kimutatják. A helyzetért a finanszírozási modell a felelős, ez az egyik legnagyobb bűnös. Jelen pillanatban ugyanis a finanszírozás arra ösztönöz, hogy ami bejön az ajtón, azt ki kell szolgálni és a lehető legtovább bent tartani.Ebben a tekintetben a fekvőbeteg intézmények úgy működnek, mint egy hotel. Ha hosszabb a bent tartózkodás, akkor azért magasabb finanszírozást kap az ellátó.
Vagyis az ilyen esetekben felmerül, hogy az ilyen osztályok működtetésének van-e értelme. Egy kórház vagy egy osztály bezárása azonban a helyi politikai erőknek kényes, és el is érkeztünk megint a politikai szempontokhoz.Politikailag valóban az a kifizetődő, ha a kórház ott és úgy van jelen helyi szinten, ahogyan 20 évvel ezelőtt. A szülészetek mellett azonban vannak olyan esetek és kezelések is, ahol lényegesen nagyobbak a kockázatok. Például a csípőműtéteknél a halálozási arány a 65 év felettieknél egy standard indikátor, itt többszörös különbségek voltak a kórházak között, és itt emberi életekről beszélünk. Ezért fogalmaztunk úgy ebben a reformfolyamatban, hogy vegyünk egy tiszta papírt és vizsgáljuk meg, mennyi kórházra van egyáltalán szükség, ezek milyen részlegekkel működjenek és végső soron hogyan jöhet létre egy olyan dinamikus rendszer, ami összességében a minőség javítását célozza a költségek csökkentése mellett. A tervezéskor geoelemzési szempontokból indultunk ki: azt vizsgáltuk, hogy milyen gyorsan lehet eljutni az egyes kórházakba.
Jelenleg Szlovákiában 65 kórház működik (állami és magán mindegy, mert mindenhol ugyanaz a szolgáltatás érhető el), és a társadalom 91%-a 30 percen belül elér egy kórházba autóval. Ha viszont a lefedettséget elfogadjuk 90%-ban, akkor elegendő lenne 45 kórház. Ez ezt jelenti, hogy a kórházak egyharmada a társadalom 1 százalékát fedi le. Ahol nagyon kicsi a népsűrűség, nem éri meg berakni egy kórházat.
És most még csak a hatékonyságról beszéltünk, a minőségről még nem. A második szempont az ágyak szerkezete volt. Elemzésünk megállapította, hogy azok a részlegek a legjobbak kihasználtak, amelyek megfelelnek a társadalmi korfának. Van például az országban 54 szülészet, ami még az 1980-as évek születési száma indokolt, azonban a mai tendenciák már nem. Vagyis az örökletes rendszer, az ágyak struktúrája bebetonozza azt, hogy az egészségügyi ellátás nem tud hatékonyan működni. Nyugat-Európában csupán néhány országban láthatunk 80%-os ágykihasználtságot, ami az elfogadható határ lenne, Szlovákiában ez az adat 72% körül van. A hatékonyság harmadik dimenziója pedig ott fedezhető fel, hogy az egészségügyi és szociális rendszer mennyire integrált. Szlovákiában ennek szinte teljes hiányát tapasztaltuk.Pontosan mit jelent ez, nem megfelelő az idős társadalom szükségleteit ellátó szociális háló?
Egy példán keresztül szemléltetve ezt: vegyünk egy 65 év feletti idős embert, aki egyedül él és a nyári hőségben nem figyel oda, hogy mennyi folyadékot iszik, elszédül, leesik a lépcsőn és kórházba kerül. A kórházban kezelik a sérüléseit, kijön pár nap múlva a kórházból, azonban az alapproblémát a rendszer nem kezelte. Mivel egyedül él, nem figyel rá senki, az államnak nincs megfelelő kapacitása, hogy vállalja, valaki kétnaponta meglátogatja, és biztosítja, hogy a beteg betartsa az előírásokat, amelyek például a gyógyszerszedésre vonatkoznak.
Ebben is transzparenciát tudtunk teremteni a szlovák ellátórendszerben: a 32 ezer ágyból 11-12%-ot azonosítottunk be, aminek nem kellene léteznie, ha a szociális rendszer megfelelően működne. És a szociális rendszer az alap problémát kezelné és mindezt sokkal olcsóbban.
