Pásztélyi Zsolt: Azt tudomásul kell venni, hogy az állami egészségügy adja a nagy tömegű, valós, teljes spektrumú betegellátást mindig mindenhol, ő képzi a szakembereket. De vannak olyan egyéni igények, amelyeket nem képes kielégíteni az állami egészségügy, ezeket hivatott a magánegészségügy kiszolgálni.
Tehát itt most igényekről beszélünk és nem szükségletről?
Igen, fontos megkülönböztetni az egészségügyben az objektív szükségletet és a szubjektív igényt.
Lehet, hogy ugyanolyan ellátást kapok a városi kórházban, mint Budapesten a magánellátónál, csak nem olyanok a körülmények, emiatt keresik a magánszolgáltatót. Ez valamilyen szinten egy szolgáltatási élmény, és erre épít a magánellátás. A magánpiaci szereplők ezt megpróbálják úgy érzékeltetni, hogy behoztak új technológiákat, de ha egy technológia már bizonyított, akkor az legtöbbször az állami ellátásban is megjelenik.
Akkor Ön azt mondja, hogy az emberek kényelmi igények miatt választják a magánellátást, a hosszú állami várólisták miatt? Ha viszont ebből indulunk ki, akkor még így is komoly fejlődés várható a magánpiac számára? Mekkora egyáltalán most ez a piac az állami ellátással összevetve?
A 10 legnagyobb magán-egészségügyi szolgáltató 20 milliárd forintos éves árbevételt ér el jelenleg, ennek is egy komoly részét az állam finanszírozza, az egykori OEP, ma NEAK.
Ha abból indulunk ki, hogy a társadalombiztosítás közben 132 milliárd forintot fordít járóbeteg-szakellátásra és a magánszolgáltatók a 20-30 milliárd forintos bevételt úgy érik el, hogy általában öt-tízszeres áron számlázhatnak, akkor azt mondhatjuk, hogy a magánpiac az állami 50-ed részét éri el.
Arról nem az állami szolgáltató tehet, hogy az OEP neki az ötödét/tizedét fizeti meg, mint amennyiért a beteg igénybe veszi a magánszolgáltatást.Meg kell-e vagy lehet-e állítani és ha igen, hogyan a betegek elvándorlását a magánegészségügy irányába?
Látni kell azt is, hogy a magánellátások egy része csatlakozik a közellátáshoz. A kettő nem választható szét teljesen, hiszen az orvos, aki bent van a közellátásban utalványoz magának egy maszek ellátásos orvos-beteg találkozást is, ahol van ideje a beteggel foglalkozni, jobb körülmények között, ahol nincs frusztráció, tumultus. Ezt a keresleti oldalról fokozza, hogy a lakosság hozzá van szokva az azonnali ellátáshoz. Napjaink feszített életvitele ezt csak felfokozta, hiszen ha valaki kiesik a munkából, annak számít az idő, ezért inkább megfizeti a magánellátást, mert hamarabb hozzájut. Ebben jobb a magánellátás valóban, és ezt a közellátás nem fogja tudni pótolni ilyen finanszírozás mellett. Ehhez nagyon sok pénzre lenne szükség. A másik, hogy ezek a magánellátások nagyon sokszor redundánsak.
Az egészségügyi ellátás akkor jól szervezett, ha földrajzi szempontból adott területre monopolisztikusan nyújt szolgáltatást. Hiszen, ha párhuzamos kapacitásokat tartunk fent, ott van rendelkezésre állás és így van hatékonyságveszteség.
Például azzal, hogy itt-ott most rengeteg magánrendelőcske megnyílik, miközben van rengeteg járóbeteg-rendelő, amelyeket csak jól hadba kellene állítani és megfelelő szakemberrel ellátni és megfelelő minőségű szolgáltatásokat nyújtani, ez egy hatékonyságveszteséget okoz rendszerszinten. Ilyen szempontból a magánellátás ilyetén fejlődése nem egy kívánatos jelenség.A Magyar Járóbeteg Szakellátási Szövetség azt javasolja, hogy a járóbeteg-szakellátás kapjon önállóságot a kórház-rendelőintézeti egységekben is, legyen egyfajta külön menedzsmentje. Ha ez nem így van, akkor az orvosok és a menedzsment mindig csak a kórházi fekvőbeteg-ellátásra fog koncentrálni, hiszen a finanszírozás 90 százaléka ebből származik. Ilyenkor a járóbeteg ellátás hátrányt szenved, a betegeknek várniuk kell, az orvos a műtőből épphogy beesik a rendelésre, ez elkedvetleníti a betegeket, és innentől kezdve egy rossz ördögi kör indul be. Ha megvan a saját menedzsment, akkor járóbeteg-szakellátás jobban oda fog figyelni az egyébként nem annyira sürgető elektív betegre, és nem indulnak be "önsorsrontó" körök.
Ha a kormányzati döntéshozók azzal a kérdéssel állnának ön elé, hogy megmondja, mivel kezdené a rendszer átalakítását, akkor mit javasolna?
A rendszer rendberakását az alapellátással kezdeném, illetve a fent leírtak miatt a járóbeteg-szakellátással. Tudjuk, hogy ezek a legolcsóbb ellátási formák, számításaink szerint 5-8-szor olcsóbb a járóban megtartani egy beteget, mintha bevinnénk kórházi körülmények közé.
Ez a gyakorlatban hogyan működne?
Erre sokféle modell van. 1999-ben a Fidesz és a szocialista párt egyetértésével indult el az irányított betegellátási modell, amelyet aztán technikai malőrök miatt 2005-ben megszüntették, kiöntve a gyereket is a mosdóvízzel együtt. Azóta sincs semmilyen, a különböző progresszivitási szinteket összekötő, azokat koordináló rendszer. Ma minden intézmény a saját gondolkodása szerint cselekszik. Ónodi Szűcs Zoltán államtitkár amikor elfoglalta a hivatalát az általa leírt és egyfajta programként bemutatott anyagában is azt emelte ki, hogy a rendszer úgy épül fel, hogy minden az intézmények érdeke szerint történik, nem pedig a beteg érdeke szerint. Az állami szolgáltatásvásárlás funkcióját kellene megerősíteni, magyarul: az OEP nézze meg, hogy milyen szolgáltatásokat vásárol az intézményektől. Ez persze nagyon költségigényes, és rengeteg konfliktusforrást hordoz magában. Az elmúlt 8 vagy 12 év válságkezelése valóban nem tette lehetővé, hogy elinduljunk ez irányba.
Most azonban már elmúltak a válságévek. Itt az ideje a beavatkozásnak?
Tudomásul kell venni, hogy a rendszer ma is teljesen intézményorientált. Minden intézmény igyekszik a legtöbb bevételt megszerezni az OEP-től, mert csak így tud talpon maradni és kitölteni azokat a kapacitásokat, amelyekkel rendelkezik, és nem törődik azzal, hogy esetleg hol lehetett volna azt a beteget hatékonyabban ellátni. Közgazdaságtanban ezt allokációs hatékonysági veszteségnek nevezzük. Az OEP saját költségvetése korábban a teljes egészségügyi kassza 3%-át tette ki, mára ez lement 0,5% alá. Ez bármilyen más ellátórendszerben nonszensznek minősülne. Keveset költünk rendszermenedzsmentre, ellenőrzésre, a hatékonyság keresésére.
Persze ha itt hatékonyságot akarunk javítani, az érdekkonfliktusokkal jár. A politika felismerte 25 éve, hogy ott, ahol belenyúl az egészségügybe, nem terem babér. Innentől fogva a politika az egészségügy átalakítását nem tudja a saját jól felfogott érdekei mentén a zászlajára tűzni.
Megértjük őket is, de egyszer ki kellene ebből lépni. Az egészségügyi intézmények menedzsmentje azt várja, hogy kapjon olyan hatékony alternatívákat finanszírozási ösztönzőkön keresztül, hogy a kívánatos irányba mozduljon el a rendszer.Új cikksorozat a professzionális egészségügyről Cikksorozatot indítunk a magyar egészségügy aktuális helyzetéről, kilátásáról. Interjúk, elemzések, adatbányászat formájában, az állami és magánegészségügyi ellátásról, piacról, szolgáltatókról, finanszírozásról, munkaerőről, fejlesztésekről, innovációkról, kutatókról, digitalizációról. Célunk, hogy a leginkább érintettek segítségével mutassuk be a hazai egészségügy minden szegletét. Beszámolunk az aktuális trendekről, kihívásokról és felkutatjuk a sikersztorikat. Érdemes velünk tartani, itt.
Például ösztönzők alkalmazása, amelyek kórházi osztályok leépítését támogatja?Volt erre már példa korábban, még 2006-ban és működött. Közben pedig organikusan ez a folyamat halad előre, de tudatosan a kapacitások csökkentése nem látható.
A hatékonyságjavítás másik eszköze lehet az alapellátás megerősítése. De hogyan lehet ezt kivitelezni, ha közben a háziorvosok öregedése megállíthatatlannak tűnik és az orvos nélküli praxisok is akadályt jelentenek?
1999-ben ez könnyebben ment volna, mert akkor még fiatalabbak voltak háziorvosaink. Van ebben az országban egy finanszírozó, amit régebben úgy hívtak, hogy OEP, most meg úgy, hogy Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő. Meg kell erősíteni és felruházni azzal a hatáskörrel, hogy vélemény mondhasson a szolgáltatás szükségességéről. Ha nem megfelelő, akkor ajánljon alternatívát. Ezt az erőt nem látjuk ma. Legyen szakmai felülvizsgálat, legyen egyfajta kontrollja annak, hogy mi történik, legyen akár próbavásárlás. Az Egészségbiztosítási Felügyelet nem volt egy rossz kezdeményezés, csak éppen a nagyhatalmú osztályvezető orvosok és néhány igazgató nyomására szüntették meg az egyébként tényleg kissé túlbürokratizáltan működő intézményt 2010-ben.
Ma nincs visszacsatolás, így pedig mindenki azt csinál, amit a pillanatnyi érdeke diktál.
A járóbeteg-ellátás finanszírozásával, karbantartásával például 25 éve senki nem foglalkozott, ugyanúgy ketyegünk tovább apró módosításokkal.Ez olyan, mintha a bankrendszerünk az MNB ellenőrző funkciói nélkül működne.
Visszatérve kicsit az állami és a magánpiaci szereplők kapcsolatához. A közöttük zajló verseny egyik fontos pontja a munkaerőért folytatott harc?
Abszolút így van.
Miközben a hivatalos adatok azt mutatják: az elvándorlás üteme mérséklődött.
Azért, mert már nincs, aki elmenjen.
2006 után egyre több ember érezte úgy, hogy érdemes külföldön szerencsét próbálni. Ez nemcsak magyar, hanem összeurópai jelenség. A régió országai pedig nem tudták felvenni a versenyt a sokkal fejlettebb és gazdagabb országokkal. Ez egy olyan kortünet, ami kívülről érintette a magyar ellátórendszert. Fontosak voltak az eddig lezajlott béremelések, és ha lenne egy további 50 százalékos, az már nagyon komolyan visszafogná a nyugatra vándorlást. Már eddig is többen hazajöttek. Nagy az elégedettség egyébként a béremelés miatt, ez látszik a választások eredményén is.Az elmúlt évek tapasztalata viszont már az, hogy a legjobbjainkat dupla pénzért elviszi a magánellátás.
Bár a magánellátás a nagyobb rendelkezésre állás igénye és méretgazdaságossági szempontok miatt még kevésbé hatékonyan működik, fel kell építenie, konszolidálnia kell a kapacitásait, és hatékonnyá fog válni. Ötszörös árat tud elkérni a magánszolgáltató ugyanazért az ellátásért, ezért képes az orvos, a nővér és az infrastruktúra finanszírozására.
Az állami finanszírozás nagyon alacsony szinten van, a jelenlegi finanszírozás a teljesítmények pörgetésére kényszeríti az ellátókat, minél több beteget lássunk el minél többször, és magasabb szinten is. Feleslegesen sok az orvoshoz fordulás, és nem tudunk minőségi ellátást nyújtani, amivel az emberek elégedettek lennének.
Budapest nagyon jól ellátott szakrendelőkkel, ha ezeket rendesen fejlesztették volna az elmúlt 20 évben, az emberek elégedettek lennének, nem alakult volna ki ilyen magánpiac.
Azzal a piramissal van baj, amelynek a csúcsán ott ül a finanszírozó, alul a beteg meg a szolgáltató. Ez most valahogy működik, az állam kívülről megtámogatja, de ezzel senki nem foglalkozik. Megemelték ugyan a béreket, az orvosokét és a szakdolgozókét is, az orvosok nagy része azonban már piaci bérért jön, nem közalkalmazotti tábla alapján. Például a 900 ezer forintot kereső radiológus kollégát 1,5 millió forintért elviszi a magánellátó. Ma itt tartunk. Egymásra ígérgetnek a szolgáltatók, és ez az, ami viszi felfelé a béreket.A hálapénz is visszavezethető a finanszírozás hiányosságaira?
Igen, az államnak leginkább a finanszírozás oldalán tudna közbelépni. Mert ha a finanszírozó nem ár alatt venné a szolgáltatásokat, akkor lenne esély arra, hogy a hálapénz kivezethető legyen. A járóbeteg-szakellátás erre nagyon jó kísérleti terep lenne, mert ott viszonylag kevés a paraszolvencia, az orvosok egy része úgy kap ilyet, hogy a beteg hozzá jár vissza gondozásra, miközben a háziorvoshoz kellene. De a kivezetésnek alapfeltétele lenne, hogy megnézzük, mit is akarunk vásárolni. Hány ellátást, vizsgálatot. A mennyiségeket rendbe kell tenni a fejünkben.
Pedig a nyersadatok rendelkezésre állnának a kiértékeléshez, nem?
Magyarországon van Európa egyik legjobb egészségügyi igénybevételi adatbázisa. Ezekkel lehetne szépen dolgozni. Nyilván erre kellene képzett, elkötelezett és jól megfizetett stáb, amely csak ezzel foglalkozik és régiónként rendbe teszi az országot. Mert nem lehet az egésznek nekiesni egyszerre. De az OEP is csak teljes politikai immunitás mellett tudná ezt megcsinálni, hogy a polgármester, választókerületi elnök ne tudjon beleszólni. A politika szerintem ennek tudatában van, és ezért nem nyúl bele ebbe a méhkasba.
Zajlik az Egészséges Budapest Program, a megújítási program 700 milliárd forintról szól 2025-ig. Ez évente közel 100 milliárd forintos többletforrás eszközökre, de állítsuk ezt szembe a budapesti kórházak éves amortizációjával, ami 96 milliárd forint. Vagyis ez a hatalmas összeg csak az amortizáció pótlására elég. A semmihez képest azért ez jelentős összeg,
de az alapvető probléma, hogy a finanszírozás nem kezeli az amortizációt.
Senki nem is kalkulál vele, például egy kórház egy adott eszköz beszerzésénél. Az intézmények örülnek, amikor eszközfejlesztési forráshoz jutnak, ilyenkor nem nézik, hogy milyen lesz a megtérülése a gépnek.És itt eljutottunk oda, hogy miközben a finanszírozás nem elégséges, közben pazarlás is van a rendszerben. Közgazdaságilag nincs megalapozva a magyar egészségügy.
Nem kellene sokkal többet költenünk, csak fel kellene vállalnunk nehéz döntéseket. A rendszerbe vissza kellene építeni a szabályozott piaci elemeket. Eltörölném a volumenkorlátot, mert az arra sarkall mindenkit, hogy a legolcsóbb beavatkozásokkal töltse ki a volumenét. Sokkal inkább a szolgáltatások igénybevételét kellene ellenőrizni.Ha már itt tartunk, mit gondol a fővárosi új szuperkórházról?
Az Egészséges Budapest program célja, hogy nagy centrumokat hozzunk létre, és ne farigcsáljuk a meglévőket. Ebben van ráció, csak abba nem gondolnak bele, hogy ezek a kórházak iszonyú drágák, és minél jobbat akarunk, annál drágább lesz, és a működési költsége is borzasztó magas lesz. Az új dél-budai kórház amolyan "Kórház a város szélén" koncepció. Pedig manapság a kórháznak együtt kell élnie a várossal, bent a városban, közel ez ellátandó betegekhez, nagyon jó közlekedéssel...
Portré Pásztélyi Zsolt, édesapja mérnökként Algériában dolgozott, így a '80-as években ott érettségizett és járt orvosi egyetemre. Ez megalapozta a karrierjét is, mivel a gyakorlatai nagy részét francia nyelvterületen töltötte, és dolgozott a legnagyobb párizsi gyerekkórházban is. Magyarországon fejezte be az egyetemet és 1996-ban tette le a gyermekgyógyászati szakvizsgát. Tanulmányainak azonban itt még nincs vége. Ezt követően a SOTE Egészségügyi Menedzserképzőjében posztgraduális szakmenedzser diplomát szerzett (2004 óta itt kurzusvezető), majd 1999-ben francia állami ösztöndíjasként a Nancy-i egyetemen egészségügyi minőségbiztosítási diplomát, és egészségügyi szakmenedzser diplomát szerzett. Eddigi karrierútja során a hazai egészségügyi ellátórendszer több fontos állomásán is szerepet kapott. 1992 és 2000 között Semmelweis Egyetem II. Gyermekklinikáján előbb klinikai orvos, majd 1996-tól egyetemi tanársegéd volt. 2000 és 2004 között a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben kontrolling és minőségügyi igazgató, a főigazgató általános helyettese volt. 2004-ben hat hónapra szóló kinevezéssel kórházigazgató Ajkán. 2005-től a Szent Rókus Kórház orvosigazgatója, majd 2005 decemberétől jelenleg is a Vasútegészségügyi NK Kft ügyvezető igazgatója, mely 300 orvost foglalkoztat. Emellett a Medicina 2000 Magyar Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnöke.
Interjúsorozatunk korábbi darabjai a magyar egészségügyből:
