A magyar egészségügy így nem fenntartható - De akkor hogyan finanszírozzuk?

Az ÁSZ elemzői leszögezték, hogy az Alaptörvény alapján mindenkinek joga van a testi és lelki egészséghez, és ezt az állam – egyebek mellett – az egészségügyi ellátás megszervezésével segíti elő. Az egészségügyre fordított forrásokkal is törvényesen, célszerűen, eredményesen, átláthatóan, a közélet tisztaságának elve betartása mellett kell gazdálkodni, a közpénzekkel való gazdálkodásnak pedig elszámoltathatónak, kiegyensúlyozottnak és fenntarthatónak kell lennie. Az egészségügy finanszírozása, mint elemzési téma jelentőségét és aktualitását az adta, hogy

az egészségügyi rendszer és annak fenntarthatósága a magyar társadalom egészére, annak életminőségére közvetlenül hatással van.

Az Állami Számvevőszék elemzése a kórházakat érintő ellenőrzési tapasztalatok és nyilvánosan elérhető adatok, információk alapján, közpénzügyi szempontból mérte fel és értékelte azokat a lényeges kockázatokat, változtatási irányokat, amelyek az egészségügyi rendszer és finanszírozás fenntarthatóságát befolyásolják.

Egészségügyi reform

Végh Attila, az Európában is elismert kórházláncigazgató és válságmenedzser Portfolio-nak adott interjújában 11 pontban foglalta össze a magyar egészségügyi rendszer lehetséges átalakítását. A vitaindítónak szánt anyagban felhívást tett közzé a Portfolio, miszerint szívesen fogadjuk a szakmai reakciókat, írásokat annak érdekében, hogy közösen vigyük előre egy-egy fontos ügy megvalósulását, ami jelen esetben az egészségügy átalakításának kérdése. Az Állami Számvevőszék is ennek keretében osztotta meg velünk mostani összefoglaló írását.

Az ÁSZ elemzése rögzíti, hogy az egészségügyi ellátás az állam intézkedései alapján folyamatosan biztosított volt. Az Alaptörvényben a gazdálkodással szemben támasztott alapelvek meghatározottak. A Kormány jóváhagyta az egészségügy stratégiai céljait, az egészségügyi rendszer és finanszírozás szabályozott.

Az ÁSZ közpénzügyi megközelítéssel készült elemzése több felvetést, következtetést is megfogalmazott a fenntarthatóság biztosítása érdekében:

1. Az egészségügyi rendszerben, illetve a finanszírozásban az Alaptörvény elfogadása óta nem változott a szemlélet úgy, hogy azzal az Alaptörvény legfőbb elvei megfelelően érvényesülhettek volna. Számvevőszéki ellenőrzési tapasztalatok egyértelműen igazolták kórházaknál a vezetői felelősség körébe tartozó hiányosságokat. Az egészségügyre vonatkozó szabályozások köre szerteágazó, összetett, a jogszabályok sokszor módosultak. A változáskezelés kapcsán a következőket emelték ki:

• Az ellátási rendszer és a finanszírozás struktúrájában nem történt a költséghatékonyságot és a minőséget átfogóan javító módosítás, miközben ez stratégiai követelmény volt.
• Az átmenetinek tervezett teljesítmény-volumenkorlát a rendszer tartós része maradt, amely az intézmény szempontjából a fenntarthatóságot, a teljesítménnyel arányos támogatást korlátozta. Közpénzügyi szempontból a hatásai közül ki kell emelni azt is, hogy az Egészségbiztosítási Alap jelentős túlköltekezését akadályozta, ugyanakkor a kórházak eladósodásában szerepe lehetett.

2. A jelenlegi ellátórendszer és finanszírozási rendszer mellett mindig újratermelődik a kórházi adósság, ezért hosszú távon nem biztosított a fenntarthatóság.

• Az adóssággal rendelkező kórházaknál akadályozza az adósság okainak pontos feltárását a számviteli, a közbeszerzési és antikorrupciós szabályok, a csalásmentes, integritás szemléletű működést biztosító előírások be nem tartása. Az előírások betartása nagyobb vezetői felelősségvállalást és szemléletváltást igényel. A vezetők által kialakított monitoring rendszerben a belső ellenőrzés sem volt eredményes a hibák kiküszöbölése szempontjából.
• Döntően hozzájárult az adósságállomány növekedéséhez, hogy a módosított előirányzatot meghaladó kötelezettségvállalások állománya miatt nem volt szabályszerű a kórházak gazdálkodása.
• A kórházaknál az adósságkonszolidáció csak az adott év pénzügyi helyzetét javította, a hiány okát nem tárta fel és újratermelődését nem akadályozta meg, azaz hosszú távon nem járult hozzá a fenntartható gazdálkodáshoz.
• Az adósság konszolidáció rendszere már hosszú ideje működik, szükséges rossznak, átmeneti megoldásnak tekintették, bár a működőképességet fenn tudta tartani. Nem történt eredményes intézkedés a konszolidáció megszüntetésére, az adósság újratermelődésének megakadályozására.

3. Az ÁSZ ellenőrzései szerint a gazdálkodási szabálytalanságok, az átlátható és elszámoltatható közpénzfelhasználás hiányosságai miatt nem egyértelmű, hogy mi mennyibe kerül egy-egy kórház esetében, mennyi finanszírozást igényel a kórház működtetése.

• Az ÁSZ ellenőrzései feltárták, hogy a kórházak jelentős részénél nem szabályos a könyvelés, amely aláássa az átláthatóságot, nem biztosítja az adatok megbízhatóságát.
• Gondot jelent a magán és állami célú kiadások elkülönítése, elkülönített nyilvántartása. Nem ítélhető meg, hogy a kórház veszteséggel adta-e bérbe az infrastruktúráját pl. magánrendelés céljára.
• A valós költségek megállapítását akadályozza, hogy az állandó és változó költségek köre nem megfelelően tisztázott és gyűjtött.
• Az amortizáció nincs beépítve a finanszírozásba, sajátos forrásbiztosítási allokáció a hazai és uniós fejlesztési támogatás. E megoldás önmagában nem jelentette az ellátási rendszer optimalizálását, egyelőre csak a kórházak erőforrásai közötti különbséget növelte.

4. A minőség érvényesítésének szabályozását kialakították, azonban a kapcsolódó teljesítménycélokat nem fogalmazták meg. A minőségi szempontok megfelelő érvényre juttatása a jelenlegi finanszírozási rendszerbe nem épült be.

5. Stratégiai célkitűzés a digitalizáció, E-egészségügy kiépítése, működtetése, amelynek teljesítése folyamatban van. Kettősség tapasztalható e területen, mivel rendelkezésre állnak pl. a korszerű műszerek, betegforgalomhoz kapcsolódó informatikai rendszerek, működik felhőalapú alkalmazás. Ugyanakkor a gazdálkodás támogatása, az egyes ellátások költségeinek megfelelő szétválasztása, figyelése nem megoldott. Az „m-egészségügyi” alkalmazások lehetőségeinek kiaknázásához figyelemmel kell lenni az adatvédelmi követelményekre és a mindenkori technológiai változásokra.

6. Az egészségügyi ellátórendszer és finanszírozása folyamatosan működik, de a jelenlegi formájában nem tekinthető fenntarthatónak.

Az 1-5 pontba foglalt elemzői következtetésekre való hivatkozás mellett az ÁSZ szakértői kiemelték azt is, hogy nem történt olyan mértékű és léptékű változtatás (változáskezelés) sem az ellátás struktúráján, sem a finanszírozás szabályaiban, amelyet elsősorban a minőség és költségmérés, a hatékonyság növelés követelményei, illetve ezek elemeinek finanszírozás rendszerébe történő beépítése indokolt volna. Az ellátórendszert és finanszírozását érintő dilemmák és feltehető kérdések arra is utalnak, hogy számos átlátható, értelmezhető válasz hiányzik.

Az ÁSZ ellenőrzési megközelítése alapján a kórházak átláthatatlan gazdálkodása önmagában is kizárta, hogy a rendszert intézményi szinten fenntarthatónak tekintsük – húzták az Állami Számvevőszék elemzői.

Közpénzügyi szempontból a fenntarthatóság biztosítása érdekében az állami egészségügyi rendszer egészét, egyes elemeit érintően az ÁSZ elemzésének felvetései a következők voltak:

• Az egészségügyi rendszer eredményesebb működését ösztönözheti a nyújtott ellátások minőségének mérése, és annak beépítése az egészségügyi finanszírozás szabályozásába, rendszerébe. A mért ellátási kiadások képezhetik az alapját annak, hogy az egészségügyi rendszert érintően hol szükséges a változtatás, vagy új irány bevezetése a fenntarthatóság érdekében.
• A hatékony ellátási struktúra, a valós költségeken alapuló finanszírozás és az átlátható és hatékony kórházi gazdálkodás segítheti elő a kórházi adósság újratermelődése és az évenkénti konszolidáció elkerülését, a fenntartható működés elérését.
• A tényleges vészhelyzeti esetekhez kapcsolódó ellátás folyamatos fenntartásának, finanszírozásának szükségessége vitathatatlan.
• Az Alaptörvény gazdálkodási alapelveinek érvényesítése szükséges a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatóknál és a finanszírozási rendszer egészét tekintve is.

Az ÁSZ álláspontja szerint a törvényi előírásoknak való megfelelés a gazdálkodásban éppen olyan lényeges, mint az orvos-szakmai protokollok betartása a gyógyításban. A gazdálkodási terület pedig minden szervezet működésénél „létfontosságú szervként” funkcionál, és ha a szervezet egyik létfontosságú szerve beteg, akkor nem „egészséges” az egész szervezet sem. Az ÁSZ arra is felhívta a figyelmet, hogy amennyiben egy kórházban nem tartják be a pénzügyi gazdálkodásra vonatkozó törvényi előírásokat, akkor a szakmai feladatellátás, a betegellátás során is felmerülhetnek hiányosságok, szabálytalanságok.

A szabálykövetésnek és rendezettségnek a jelenlegi egészségügyi veszélyhelyzetben különösen nagy jelentősége van.

Az ÁSZ elemzései szerint ugyanis a rendkívüli állapot fokozott integritási, illetve szabálysértési kockázatot jelent. Mindez azt jelenti, hogy az elmúlt években elvégzett, kórházakat érintő ellenőrzéseivel, illetve összegző elemzéseivel az ÁSZ hozzájárult a törvényi előírások, gazdálkodási szabályok betartásához, ami megalapozza a kórházak hatékony működését, és így hozzájárul a koronavírus elleni eredményes védekezéshez, ami mindannyiunk közös érdeke.

A cikk az Állami Számvevőszék „Elemzés az egészségügy finanszírozásáról” című 2019. júniusában publikált tanulmánya alapján készült.

Összeállította: Horváth Bálint, az ÁSZ kommunikációs vezetője

Címlapkép: Orvosnak segít maszkot felvenni egy ápoló a vízit előtt a koronavírussal fertőzött betegek fogadására kialakított Covid Ortopéd-Traumatológiai Osztályon a fővárosi Szent János Kórházban 2020. május 14-én. Forrás: MTI/Balogh Zoltán