Az USA és világ kitörő örömmel fogadta a SpaceX és a NASA együttműködésével létrejött Crew Dragon küldetés sikerét, amelynek keretében az USA saját járművén 2011 óta először tudott embert küldeni az űrbe. Először az indítást május 30-án, majd az augusztus 2-i landolást élte meg a világ zajos történelmi sikerként. Az öröm több dolognak szólt. Egyrészt a NASA és az amerikai űrkutatás vonatkozásában a gyökeresen új alapokra helyezett, üzleti lábakon álló űrprogramnak.
A SpaceX magánvállalatként juttatott embert az űrbe, és így a NASA már nem tulajdonosa az eszközöknek, hanem alapvetően mérnöki és űrrepülési tudást szolgáltat, valamint engedélyezési és felügyeleti szervként funkcionál. Másrészt a lelkendezés a SpaceX technológiai újításainak szólt, például az újrahasznosítható indítórakétáknak, amelyek leválásuk után nem megsemmisülnek, hanem nagyon látványosan, szinte az indítás visszafelé játszásaként ereszkednek vissza. A technológiai újítások eredményeként az űrrepülések költségei is jelentősen csökkenni látszanak, még ha ennek pontos mértéke vita tárgyát is képezi. És végül a harmadik összetevője az örömnek, hogy az USA a 9 évnyi szünet után immár nincs kiszolgáltatva a rivális űr és politikai hatalom, Oroszország űrprogramjának.
Történelmi borúra történelmi derű
Kicsit messzebbről nézve a siker történelmiként megélése csak részben jogos, részben lelki sebeket gyógyít. Például az, hogy egy küldetés után az űrhajó fontos, költséges elemei újra hasznosíthatók legyenek, korántsem új keletű: ezt más technológiai alapon, de az űrsiklóprogram járművei is tudták. Másfelől, embert küldeni az űrbe nem tűnik eget rengető mutatványnak egy olyan nemzettől, amely immár 50 évvel ezelőtt, de a világon elsőként, a mai napig is egyedüliként és többször is járt a Holdon.
A SpaceX-Crew Dragon amúgy vitathatatlan sikerének lelkileg szükségszerű túldimenzionálását, legalábbis az USA vonatkozásában éppen annak a három évtizedes űrsikló programnak a kudarca teszi érthetővé, amelyet az Atlantis űrsikló 2011-es visszavonultatása zárt le. Az űrsiklóprogram sorsát azonban tényszerűen a Columbia űrsikló 2003. február 1-én bekövetkezett tragédiája, adminisztratív módon pedig a balesetről készült jelentés pecsételte meg. A NASA és az amerikai űrprogram számára a 2011-es dátum és az emberes küldetésekben beállt 9 évnyi szünet valójában mindig is a Columbia balesetének mementója volt. A Crew Dragon űrhajó indítása miatti izgulás a Challenger űrsikló fellövésének 73 másodpercében bekövetkezett tragédiájának szólt. Azt pedig, hogy igazán csak a sikeres landolás után nyugodhatunk meg és dőlhetünk hátra megélni a sikert, a Columbia űrsikló visszatérés közben bekövetkezett balesete véste be az amerikai lélekbe. Így a SpaceX Crew Dragon űrhajójának sikeres landolással zárt zárult visszatérése a NASA számára a tragédiákkal árnyékolt múltból történő, előremutató kilábalást szimbolizálta.
Hogyan lett a tényleg történelmi jelentőségű Holdra szállás megvalósítására képes, „mindent meg tudunk csinálni” szervezeti kultúrából önkorrekcióra alkalmatlan, hibáiból, sőt tragédiájából tanulni képtelen gépezet? Mert a Columbia vizsgálóbizottságának jelentéséből sajnos ez a nem kevéssé lesújtó kép bontakozik ki. A Challenger 1986-os balesete után feltárt szervezeti problémák olyan szívósak voltak, hogy túlélték a külső javaslatokkal is megtámogatott és a megrázkódtatás által katalizált belső változtatási szándékokat. A következőkben e kiirthatatlan szervezeti hiba szavakkal és fogalmakkal kapcsolatos árnyoldalát vesszük szemügyre, hogy lássuk: nem csak a székely medve, hanem a szavak jelentése sem játék.
A Columbia felrobbantása
2003 február 1-én, a tervek szerint zajlóvisszatérés során a Columbia űrsikló a légkörbe belépve darabokra esett és megsemmisült, a legénység hét tagja életét vesztette. A baleset okainak feltárására alakult vizsgálóbizottság (Columbia Accident Investigation Board, CAIB) később kiderítette, hogy a szerencsétlenséget az űrsikló 2003. január 16-i fellövésekor keletkezett sérülés eredményezte. A sokkoló az volt, hogy erről az eseményről voltak adatok, sőt felvételek: az űrsikló indításakor egy táskányi méretű, körülbelül 80 deka súlyú hőszigetelő hab vált le a külső üzemanyag-tartályról, és durván 800 km/h sebességgel az űrsikló bal oldali szárnyának csapódott. A leváló szigetelést és az ütközés révén keletkezett törmeléket a földi irányítóközpont munkatársai az indításkor készített felvételek másnapi elemzése során észlelték, azonban a sérülés pontos helyét, jellegét, kiterjedtségét és mélységét nem lehetett megállapítani. Ahhoz sem volt elég adat, hogy az ilyen jellegű eseményekre szakosodott mérnökök kellően pontos szimulációt tudjanak végezni.
A sérülés kiértékelésén dolgozó, ideiglenesen életre hívott rongálódásértékelő munkacsoport részéről többször is határozottan felmerült az igény, hogy szükséges lenne fényképet szerezni a becsapódási területről, például az eredeti küldetésben nem tervezett külső űrséta révén, vagy akár a Védelmi Minisztérium segítségére támaszkodva katonai műhold igénybevételével. Ezek a kezdeményezések azonban egytől-egyig elakadtak, elhaltak.
A vizsgálóbizottság utólag, nem kis meglepődésre három konkrét képszerzési kezdeményezést, és ezekhez kapcsolódóan nyolc (!) olyan elszalasztott lehetőséget azonosított, amelyek révén a sérült szárnyterületet ábrázoló fotókat biztosíthatták volna a rongálódásértékelő csoport számára. E lehetőségek egyes esetekben az informális csatornákon megindult képszerzési előkészületek szándékos hivatalos leállítását, más esetekben pontatlan információcserét, a rendelkezésre álló szervezeti erőforrások ismeretének hiányát, vagy a téves döntéshozatalt jelentették.
A kiirthatatlan szervezeti hiba
A további képek szerzését célzó kezdeményezések leállításában tetten érhető volt az a szervezeti torzulás, amelyet Diane Vaughan szociológus még a Challenger-katasztrófa kapcsán azonosított. Vaughan a NASA szervezeti betegségének az „eltérések szabványosítása” (a devianciák normalizálása) nevet adta, amely tulajdonképpen az előírásoktól kis lépésekben eltérés szervezeti gyakorlattá avatását jelenti. A szabályoktól és előírásoktól kisebb, olykor nagyobb eltérés minden szervezetben jelen van. Ám ami a biztonságra elvileg kíméletlenül kihegyezett NASA esetében végzetessé tette az egyesével jelentősnek egyáltalán nem tűnő szabályszegéseket előbb a Challenger, majd a Columbia esetében, az a kis kibúvók égig érő létrát alkotó és lepelként mindent beborító szervezeti hálója.
Az egyes kis szabályfelrúgások ugyanazon szervezeti folyamatok összefüggő elemein összegződtek, olykor tíz vagy húsz éves távlatban. Ehhez társult, hogy az „ugorjunk neki, mi mindent meg tudunk csinálni, hiszen a Holdig is eljutottunk” alapvetően pozitív problémamegoldó mentalitása fokozatosan átfordult a kritikai gondolkodást és a dolgok megkérdőjelezését felszámoló önteltségbe. Harmadik hibaként pedig mérnöki szilárdságú tapasztalati bázissá avatták a szerencsejáték által kidobott nyerőszámokat: gyökeret vert a „belefért még ez a kis eltérés, gyerekek, hiszen nem lett belőle baj, most meg már a tapasztalat is bennünket igazol, hogy jó volt ez így, ezért a jövőben már bizonyságként támaszkodhatunk rá, hogy hülyeség az előírás, nem kell is azt betartani” szemlélete.
Az előírások alól kibújás folyamatának kezdő, talán legdurvább és precedens értékű lépése az volt, amikor a program 1981-es első repülése után 300 darab hővédő csempét kellett pótolni. A tervezési előírás azonban szigorúan tiltotta bármiféle ilyen méretű, roncsolódás okozására képes törmelék leválását: a tűréshatár maximum 1 inch, azaz 2.5 cm-es nagyságú törmeléket engedélyezett. Bár az anyagleválásokat mint konstrukciós hibát megpróbálták kiküszöbölni, azonban a program során sosem sikerült az előírások által engedélyezett tűréshatáron belül tartani. A CAIB-jelentés összegzése szerint a NASA a kezdetektől fogva soha nem követte a szigetelőhab-leválásra vonatkozó saját előírásait, és a leválási törmelékre vonatkozó követelményeket egyetlen küldetés során sem teljesítették.
Végzetes játék a szavakkal
A konstrukciós előírások helyből megsértésére rakódott a szigetelőanyag-leválás biztonsági kockázatának értékelésében bekövetkezett folyamatos eltolódás, a kapcsolódó repülésbiztonsági fogalmak lazulása, átértelmezése. Két évvel az űrsiklóprogram megkezdése után, 1983-ban a Challenger Repülési Készenlét Áttekintés értekezletén léptek ki először a rögzített keretből. A Columbia előző küldetését követően megnyitott szigetelőhab-leválási ügyet ugyanis csak akkor lett volna szabad lezártnak tekinteni, ha sikerült a probléma okát feltárni, a rendellenességet teljesen megszüntetni, vagy az elfogadható kockázat kategóriába szorítani. Ezzel szemben a Repülés Közbeni Rendellenességek jegyzékében rögzített anomáliát pusztán az elvégzett szerelési munkálatokra hivatkozással zárták le.
2002 októberében, alig három hónappal a Columbia végzetes repülése előtt az Atlantis űrsikló összességében már a negyedik nagy méretű, ugyanarról a területről eredő szigetelőhab-leválási jelenséget produkálta. Az anyagleválás forrása a visszatérő egység és a külső üzemanyagtartály egymáshoz csatlakoztatását biztosító kétlábú állvány területe volt. Az üzemanyagtartályra alapvetően géppel vitték fel a szigetelőhabot, ám a villaszerű, Y alakú állvány két lábánál csak kézzel tudták ezt megtenni. Az is megfigyelhető volt, hogy az állvány jobb oldali lábától nem, csak a bal oldalitól eredtek anyagleválások. Bár volt feltevés az anyagleválás mechanizmusára és az aszimmetriára vonatkozóan, azonban az előírások szintjén megkövetelt szilárdságú magyarázat nem.
Az Atlantis e küldetés során tapasztalt jelensége abban teremtett precedenst, hogy immár repülés közbeni rendellenességként sem került feljegyzésre, csupán javítási-karbantartási tevékenységet rendeltek a megfigyelt esethez. Ez együtt járt a jelenség repülésbiztonsági kockázati besorolásának megváltozásával: az Y villa bal lábától eredő hableválást immár nem tekintették repülésbiztonsági kérdésnek.
Mindenki velünk, aki nincs ellenünk
Ezzel párhuzamosan egy másik probléma-kategorizálási szálon is hasonló erózió zajlott le. A Challenger 1986-os katasztrófáját követően kialakítottak egy fogalompárost: a családon belüli és családon kívüli (in-family, out-of family) rendellenességek osztályait. E kategóriapáros célja éppen az volt, hogy a repülés biztonsága szempontjából veszélyesebb események fokozottabb figyelmet kapjanak: ezek kerültek a családon kívüli rendellenességek osztályba. A kevésbé veszélyesnek ítélt rendellenességeket pedig „családban maradó” jelenségeknek minősítették és értelemszerűen kevesebb figyelmet kaptak. A félrevezetően kedves „családon belüli” kifejezéssel azonban, ahogy azt a CAIB-jelentés aláhúzza, a rendszerkövetelmények megsértésének tényét szelídítették meg: ami ide bekerült, az még bőven nem felelt meg az előírásoknak. A családban maradó rendellenességek csoportja tulajdonképpen a végzet trójai falova volt: ezen keresztül csempészte be a NASA saját várába a barátinak hitt, de közben alattomos jelenségeket.
Pedig a Columbia tragikus útja során biztatóan és normálisan kezdődött a dolog, amikor az indítást követő második napon lezajlott videóelemzés eredményeként a hableválás és a feltételezett rongálódás „családon kívüli” rendellenességként kezdte meg életét. Éppen ez a korrekt értékelés hívta életre a Rodney Rocha vezette, 30 főnél több szakértőből álló roncsolódásértékelő munkacsoportot.
A felsővezetés levelezésében, belső feljegyzéseiben és beszélgetései során azonban hamar elkezdődött a gond bagatellizálása. A friss sérülést a 3 hónappal korábban megfigyelt rongálódással állították párhuzamba, azzal nyugtatva magukat, hogy a Columbia esetében a törmelékpermet kisebb, mint az Atlantis esetében volt. Miközben a frissen detektált hableválás becsült mérete bőven kívül volt a 2.5 cm-es tűréshatáron, de „a korábbi esetekben sem lett belőle baj, az aktuális meg még kisebb is” alapon a tapasztalati bázisba illőnek tekintették.
Amikor a repülés hetedik napján felmerült a Védelmi Minisztérium katonai kémműholdjainak igénybevétele, Mark Erminger, a Johnson Űrközpont Biztonsági és Küldetésbiztosítási felelőse már azzal utasította vissza a dolgot, hogy ő úgy tudja, egy családon belüli eseményről van szó. Tegyük ehhez hozzá, hogy a külső üzemanyagtartály Y villájának bal oldali ágától eredő anyagleválások még a családi belüli rendellenesség feltételeit sem teljesítették, ide sorolásuk önmagában is önbecsapás volt. Nem voltak az eredeti, tűréshatár által megadott tapasztalati bázison belül: azon a tapasztalati bázison voltak belül, hogy egy adott ponton átengedték őket a szűrőn, és nem lett belőlük baj. Ezen kívül a mérnökök nem értették az anyagleválás tényleges okát és az Y villa két szára között mutatkozó különbséget sem. És végül: az eredetileg komoly veszélynek tekintett rendellenesség csupán átszivárgott, igaz több lépésben, a repülésbiztonsági kockázatot nem jelentő jelenségek osztályába a veszély érdemi kezelése nélkül.
A Columbia akkor zajló útja során a kérdéses anyagleválási problémának a korábbi esetekkel párhuzamba állítása egy felemásan végigvitt párhuzamon, azaz érveléstechnikailag hibás analógiás érvelésen nyugodott: a leváló anyagrészek mérete nagyságrendileg valóban hasonló volt, de a becsapódási terület nem. Az Atlantis esetében a hab a szilárd hajtóanyagú gyorsító rakétát találta el, amely az indítás után két-három perccel leválik, és egyáltalán nem játszik szerepet a visszatérésben. A Columbia kérdéses sérülése pedig a visszatérő egység fontos szerkezeti elemét, a szárny élét érintette.
A ki nem mondott feltevések aknamezeje
A veszélyt komolyan vevő és a felső vezetés felé kommunikálni igyekvő rongálódásértékelő mérnöki team is a téves besorolás hibája esett. Egy Kráter nevű szimulációs eszközt használtak a hab által okozott sérülés becslésére, ami azonban legfeljebb egy nagyjából fél decis térfogatú benyomódási üregig adott érvényes eredményt. A Columbia 2003. január 16-i anyagleválása esetében azonban egy 640-szer nagyobb térfogatú tárgyról volt szó, mint amire a szimulációs programot kalibrálták: az eszköz szempontjából tehát bőven családon kívüli eset volt, ám családon belüliként kezelték. Ráadásul a szimulációs eszközt korábban soha nem használták repülés közbeni előrejelzésre, becslésre. A becsapódás körülményeinek bizonytalanságai miatt (a becsapódó szigetelőhab mérete, a becsapódás pontos helye, szöge, sebessége) a rongálódás becslésén dolgozó mérnökök öt különböző esetet is végig számoltak, amelyek azonban nagyon különböző eredményt hoztak: a semmi komolytól a katasztrofális mértékű rongálódásig terjedt a prognózis.
A küldetés 9. napján, január 24-én az esetileg létrehozott, a szervezeti hierarchiába rosszul beágyazott rongálódásértékelő csoport tartott egy összegző prezentációt a küldetésfelügyelő egységnek, az egység vezetője pedig szóban összegezte a megállapításokat a küldetés felső menedzsmentje számára. A rongálódásértékelő csoport prezentációja sajnos nem kidomborította a szimulációk nagyon komoly bizonytalanságait, hanem palástolta, így segítette, hogy a felső vezetés azt hallja ki belőle, amit ki szeretett volna: bizonyos szcenáriók szerint a rongálódás mértéke egyáltalán nem volt aggasztó.
A projekt kudarcához vezető út igyekvéssel van kikövezve
Az eddigiekből nehéz megérteni, hogy a NASA szakembereit mi késztette ilyen erősen a szőnyeg alá söpörni a két kézzel integető szörnyet. Nos, úgy tűnik a többszörösen önbecsapó, önigazoló gondolkodásmód hátterében a Nemzetközi Űrállomás egyik moduljának 2004. február közepére rögzített átadásából fakadó határidő fenyegetése állt. Ez azonban nem volt független attól a nagyon kemény intéstől, amelyet a NASA a hivatalát 2001-ben kezdő Bush-adminisztrációtól és a kongresszustól a brutális mértékű pénzügyi túlköltekezések és a vállalások sorozatos be nem tartása miatt kapott. Az űrsiklóprogram ugyanis célkitűzéseivel szemben eleve sem lett költséghatékony, és az eredetileg beharangozott évi küldetésszámot sem tudta teljesíteni. A NASA legjobb éveiben, 1985-ben, 1991-ben és 1997-ben tudott csak évi 8-9-nél küldetést produkálni, miközben eredetileg évi 50-et, azaz heti egy indítást vállalt. Ráadásul az egyes küldetések is jóval drágábbak lettek, mint ahogy a program meghirdetésekor eladták őket: a repülésenkénti 50 millió dollár helyett tízszerese lett a végösszeg, drágábbá téve az űrsiklót az egyszer használatos űrrepülőknél.
Ehhez az eleve meglévő fejfájáshoz csatlakoztak a Nemzetközi Űrállomás jelentette gondok. Az 1998 óta tartó Nemzetközi Űrállomás program 2001-re már két éves lemaradásban volt és a NASA 4 milliárd dollárral túllépte a költségvetési keretet. A hiány az alig pár éve tartó projekt éves költségvetésének 1.5 szeresére rúgott. Az elszállóban lévő költségek miatt az űrállomás amerikai részét korlátozott módon tervezték kiépíteni, ám fontos volt egy összekötő modul, a Node2 egység 2004-re tervezett átadása. Az USA ezzel a modullal akarta zárni a projektet, amely az európai és japán résztvevők laboratóriumi egységeit szolgálta volna ki.
Sean O’Keefe igazgató a Node2 modul határidőre történő átadását a NASA szavahihetőségének és komolyan vehetőségének helyreállítását szolgáló végső eszköznek tekintette az anyagi forrásokat biztosító kongresszus és a kormányzat felé. Csakhogy 2002 augusztusára világossá vált, hogy a Node2 modul 2004. február 19-ére tervezett átadási határideje aligha lesz tartható. A négy űrsiklóból álló flotta egyik gépe, a Discovery kiesett, éppen a 17 hónapos átfogó karbantartása zajlott. A Columbia-t, amely addig nem vett részt az űrállomás építési munkálataiban, be kellett fogni, ehhez pedig az űrállomáshoz szállításra és csatlakozásra alkalmas géppé alakítani.
A terv az volt, hogy amíg a Columbia 2003. február 1-i visszatérését követő nyolc hónapos átalakítása zajlik, a flotta két megmaradó gépe négy hónap alap öt (!) repülést hajt végre. A NASA a megelőző öt évben évente tudott ennyit megvalósítani. Ez a terv a korábbi működési hatékonyság fényében még akkor is az irracionalitás határát súrolta volna, ha öt, egymástól független projekt különálló küldetéseiről lett volna szó. A két gép egymást váltó, egyazon projekt részeként egymásra épülő küldetései olyan szintű megkötöttségeket és fegyelmet követeltek meg, amelybe a 2003. januári állapot szerint már további hibák, csúszások nem fértek volna bele. Így nem fért volna bele, hogy Columbia útja során vagy a visszatérését követően olyan repülési rendellenesség kerüljön rögzítésre, amely az Atlantis és Endeavour küldetéseinek bonyolítását akár csak egyetlen nappal is megakasztja. Ebből adódott a nyomás a menedzsmenten, hogy úgy csináljanak vagy úgy csapják be magukat, mintha minden rendben lenne: ha nincs jelenteni való repülés közbeni anomália, ehhez rendelt kötelező javítási tevékenységekkel és felülvizsgálatokkal, akkor a Node2 átadás és a Nemzetközi Űrállomás projekt is sikeresen behúzható.
Csakhogy a valóság tojik a jószándékra, a projektszervilizmusra. A szavak jelentését lehet hajlítgatni, vagy kibújni az alól, amit kellene, hogy jelentsenek, de a valóság hajlíthatatlan. A kefíres doboz valahol kivágja a nejlonzacskót.
A projektvalóság ugyanis nem a valóság, hanem egy műtermék, amelyet jó esetben a valóságból vezetünk le, vagy legalábbis arra tekintettel. A projekt erőltetett menetben megvalósítása során rendszerint arra nincs idő és energia, hogy a résztvevők egy lépést hátra lépjenek, és vizsgálat tárgyává tegyék az egyes lehetőségeket és kockázataikat. Emiatt, mások mellett, elmarad annak szisztematikus vizsgálata: vajon a határidő nem tartása a nagyobb veszteség vagy az erőltetett menet révén kitermelt egyéb kudarc visz többet? Mi ezek kockázata külön-külön?
Nem arról van szó, hogy a határidő nem fontos, hanem arról, hogy kényszerített betartásakor mindig a sikert feltételezzük. Ilyenkor pedig kimarad a képből a kudarc lehetősége és ára. Márpedig úgy tűnik, hogy jellemzően sokkal rosszabb döntéseket hozunk, ha mérlegelés közben nem kerül fel az asztalra a rossz és legrosszabb lehetőségek rémképe.
A valóság önmagában az igyekezetet, ha az irracionális viselkedéssel párosul, nem méltányolja. A határidő betartásának mindenáron akarása valóban meghozta a kívánt eredményt? Nem, hanem felszámolta a cél elérhetőségét. Mert lehet, hogy a Columbia repülési rendellenessége pár hétre vagy hónapra térdre kényszerítette volna a programot és az űrállomás átadása csúszott volna hetekkel, hónapokkal. Így viszont a tragédia következtében az űrsiklóprogram 2.5 évig szünetelt, a Node2 átadása 4 év csúszást is kibírt, ám meghalt 7 ember, és veszteségként kellett leírni a kb. 4 milliárd dollár értékű űrsiklót. Na meg a NASA bónuszként kapott egy alapos, számos hibát feltáró átvilágítást, és a program vita nélküli 2011-es leállítását. Mert a NASA szavahihetőségét, komolyan vehetőségét a Columbia felrobbantása biztosan nem szolgálta, üzenetként a kormányzat és a kongresszus felé nem közvetítette!
Tanács János, ELTE, egyetemi docens
