A tanulmány elkészítésének célja, a hálapénz megszüntetését célzó magyar reformintézkedések értékelése, azoknak a felszámolás alatt álló hálapénz-rendszerre gyakorolt hatásának bemutatása - szerepel az összefoglaló jelentésben, amely emlékeztet arra, hogy a hálapénz alkalmazásának erős szankcionálására, és ezzel párhuzamosan az egészségügyi szolgálati jogviszony keretein belüli foglalkoztatottak jelentős béremelésére összpontosító intézkedéscsomag a tanulmány készítésének időpontjában már több, mint két és fél éve hatályban van.
A 2023 decemberi dátummal ellátott anyag elkészítéséhez az elemzők
- személyes lakossági közvélemény-kutatást,
- az egészségügyi dolgozók körében online kérdőíves felmérést végeztek,
- fókuszcsoportos vizsgálatokat tartottak, és
- az egészségügyi ellátó rendszerre vonatkozóan rendelkezésre álló adatokat is elemezték.
A tanulmány a hálapénzre, mint
- társadalmi jelenségre gyakorolt hatás esetében a hálapénz jelenlétét, annak mértékét, összegét;
- az egészségügyi dolgozókra gyakorolt hatás keretében a bérekkel, a munkakörnyezettel való elégedettséget;
- az ellátórendszer működésére gyakorolt hatás tekintetében a hatékonyságra, ellátás színvonalára gyakorolt hatást vizsgálta.
A független tanulmány fontos következtetése, hogy
a hálapénz kivezetését célzó reformcsomag az elérni kívánt célt tekintve eredményesnek ítélhető meg.
A felmérés szerint mind a lakosság, mind az orvosok jobban érzik magukat a hálapénz nélküli rendszerben, ugyanakkor az is látszik, hogy az orvosok esetében ez motiváció csökkenéssel járhat.
Hogyan is szigorított a kormány 2021 januárjától?
A kormányzati módosítás nyomán új eszközök kerültek a hatóságok kezébe a hálapénz büntethetősége esetén. Az intézkedés az egészségügyi szolgálati jogviszonyról szóló 2020. évi C. törvény elfogadásával valósult meg, és bár a reform alapjának mindenképpen ez tekinthető, a hálapénz büntethetőségét, illetve az ehhez a rendelkezéshez kapcsolódó egyéb szabályokat más jogszabályok módosításával érte el. A törvénymódosítás kiterjesztette a vesztegetés és elfogadás tényállásait - a speciális egészségügyi környezetben értelmezett - jogtalan előny ajánlására és elfogadására is. Az intézkedés hatálybalépésével a Kúria korábbi, a hálapénz értelmezésére kialakított álláspontja meghaladottá vált: a pénz (vagy más jogtalan előny) felajánlása, adása és elfogadása is korrupciós bűncselekménnyé vált, azokban az esetekben is, amikor a régi gyakorlat a hála kifejezéseképpen megengedő volt e tekintetben.
Így szorult vissza a hálapénz
A hálapénz gyakorlatának visszaszorulását a felnőtt lakosság közel fele (52%) érzékeli. 2021 januárja óta az állami egészségügyben való jelenléte továbbra is köztudomású. Területi különbségek azonban felfedezhetők: a vármegyeszékhelyeken és a közép-dunántúli régióban magasabb arányban (62% és 66%) érzékelik a hálapénz szerepének csökkenését - állapítja meg az elemzés.
Abban megosztott a lakosság, hogy mennyire maradt a hálapénz a rendszer szerves része, vagyis a gyakorlat nem tűnt el teljesen, d a többség szerint visszaszorult.
A visszaszorulás fő motivációja a lakossági válaszok alapján a szankciók elkerülése (67%), de emellett a háztartások anyagi helyzetének romlása is szerepet játszik (36%). A lakosság további indoknak látja a hálapénz csökkenése kapcsán, hogy az emberek már nem érzik elvárásnak (35%).
Az egészségügyi dolgozók közös meglátása is azt mutatja, hogy a helyzet javult, a válaszadó orvosok 98%-a és szakdolgozók 86%-a egyaránt beszámol a hálapénz visszaszorulásáról. Fontos megjegyezni, hogy az orvosok és szakdolgozók ennek mértékét máshogy látják. Az orvosok inkább érzékelik úgy, hogy a hálapénz visszaszorítása nagymértékű, ezzel szemben a szakdolgozók hasonló érzése alulmarad. A szakdolgozók esetében - bár ők is határozottan a visszaszorulását jelezték - az orvosokkal összehasonlítva kétszer akkora arányt képvisel az alacsonyabb mérséklődés jelzése, és határozottabban megjelenik az a vélemény (13%), hogy a reform érdemben nem változtatott a helyzeten
A hálapénz felajánlásának gyakoriságát az egészségügy dolgozók válaszai alapján vizsgálva kiderül, hogy a páciensek felajánlási gyakorlata nagy mértékben csökkent. Az intézkedéseket megelőző időszakhoz képest
az orvosok válaszai alapján 75%-kal, szakdolgozók válaszai alapján 57%-kal csökkent a páciensek általi kezdeményezés mértéke.
Az alapellátás és a szülészet-nőgyógyászat területén ez a csökkenés 90%-ot is eléri.
A lakosság a hálapénz adásának gyakorlata mögött egy összetett oksági rendszert lát. Legjellemzőbbnek azt feltételezik, hogy a pénzt valamiért cserébe adják (72%), azaz elvárásaik vannak. A hálapénz felajánlásának további indoka a félelem (72%) és a hála (69%).
Az orvosok és a szakdolgozók is legnagyobb arányban (91% és 92%) azt jelentették ki, hogy munkahelyükön nem fordul elő az, hogy valaki hálapénzt kér. Ez a gyakorlat a reformok előtti állapothoz képest szintén csökkenést mutat, amit a válaszadók ennek visszaigazolását vizsgáló kérdésre adott 60% feletti egyetértését kifejező aránya is igazol.
A hatástanulmány másik fontos megállapítása, hogy
bár a hálapénz-esetek látványosan megritkultak, az összegek jelentősen megemelkedtek.
Az orvosok esetében a reformot megelőző összeg inflációval korrigált értékhez képest a háziorvosi vizsgálatok során átadott összegek 82%-os emelkedést mutatnak. A szakorvosi vizsgálatok esetében mintegy háromszoros emelkedés látható. A műtét nélküli kórházi ellátás tekintetében az összegek 128%-os emelkedést mutatnak.
A műtét és azt követő kórházi ellátás során adott hálapénz, becsült összegét a korábbi értékkel összevetve akár 500%-os emelkedésről is beszélhetünk.
Az összeg emelkedése mögött összetett oksági rendszer állhat. Ennek valószínűsíthető eleme a megemelkedett kockázat ellentételezésének igénye is - írják az elemzés készítői.
Kevesebb pénz - kevesebb munka?
A tanulmány szerint a hálapénz reform a korábbi “hálapénzes rendszerben” lévő szereplőkre, így a közfinanszírozott ellátásban résztvevő orvosokra és szakdolgozókra is jól mérhető hatást fejtett ki.
A 3 éve bevezetett rendszer fontos eleme volt a béremelés, ez talán az egyik előfeltételnek is volt tekinthető a paraszolvencia kivezetése érdekében. A béremelés hatásosságát is vizsgálta a kutatás, és az eredmények szerint a jelenleg egészségügyi szolgálati jogviszony alá tartozó orvosok esetében végzett kérdőíves felmérés alapján a jövedelem a körükben egyértelműen nőtt. A bérek növekedésével az orvos válaszadók 87%-a elégedett. A jelentés arra is rámutat, hogy a szakdolgozói bérek esetében kisebb volt az emelés mértéke, és őket megkérdezve 71%-uk mondta azt, hogy nem elégedett a béremelésének mértékével. Azokban az esetekben, ahol jövedelmük csökkenését jelezték a szakdolgozók, 18%-ban indokként megjelent a hálapénz kivezetése is.
Az egészségügyi szolgálati jogviszonyban lévő orvosok háromnegyede a jövőben is szeretné megtartani jogviszonyát, a bizonytalanok és biztosan váltók között a túlterheltség (76%), a bizonytalan szabályozási környezet (70%), a nem megfelelő munkakörülmények jelennek meg legfőbb indokként, de a válaszadók egynegyedének esetében (27%) a motiváció hiánya is felmerül - részletezi a tanulmány.
A motiváció csökkenését az orvosok közel kétharmada (64%) igazolja vissza, de a szakdolgozók kevésbé érzékelik ezt a jelenséget, annak ellenére, hogy a fókuszcsoportok és az interjúk ennek ellenkezőjéről tanúskodtak.
Az egészségügyi dolgozók többsége gondolja úgy, hogy a reform közvetlenül nem járult hozzá a közfinanszírozott ellátórendszer, mint munkahely vonzerejének növekedéséhez. Továbbá az orvosok 46%-a, a szakdolgozók több mint 61%-a becsüli úgy, hogy kevesebben választják majd munkahelyként. Ennek legfőbb oka az orvosok és szakdolgozók esetében is a túlterheltség, míg második helyen az orvosok esetében a kiszámíthatatlan szabályozási környezet, a szakdolgozók esetében a nem elegendő fizetés szerepel.
Mit tett a hálapénz kivezetése a kórházakkal?
A tanulmány készítői ezen a ponton fontosnak tartották leszögezni, hogy az egészségügyi ellátórendszer komplexitása miatt nem lehet direkt hatásokat azonosítani a hálapénz reform és az ellátórendszer működési mechanizmusa között. Az azonban kijelenthető, hogy a hálapénz egyfajta többlet elemként működött a közfinanszírozott ellátórendszerben, amely hatás, ha nem is egyenletesen oszlott meg a rendszer szereplői között, mégis általános elemként volt jelen - írták az elemzők, majd kijelentik:
a hálapénz kétségtelen visszaszorulása a motivációt érdemben befolyásolta.
Ennek hatását az ellátórendszer teljesítményében kell keresni, de a vizsgált időszakban a közfinanszírozott egészségügyi ellátórendszert több olyan hatás is érte egyszerre, amely befolyással bírt a teljesítményére: COVID hatás, a korábbi teljesítményfinanszírozás átlag finanszírozásra változott, finanszírozási mértékek változása, folyamatos kapacitás problémák orvosi és szakdolgozói területen, amely az ellátórendszer teljesítményét közvetlenül befolyásolja.
Az elemzés rávilágít arra, hogy az év első kilenc hónapját figyelembe véve 2023-ban a fekvőbeteg esetszám a 2019-es esetek 92,42%-át éri el. Járóbeteg esetszámokat tekintve ez az arány 91%. A csökkenés a fekvőbeteg esetszámokban szakmánként eltéréseket mutat - hozott konkrét adatokat a teljesítmény visszaesésére a tanulmány. Az alábbi területeken nem csökkent a forgalom: fogászati ellátás (124,3%), gyermek- és ifjúságpszichiátria (118,91%), betegápolás (110,53%), klinikai onkológia (109,23%) és sürgősségi betegellátás (107,54%). A három legnagyobb visszaesés a bőrgyógyászat (66,99%), plasztika és égéssebészet (76,02%) és neurológia (77,21%) szakmákban figyelhető meg.
A tanulmány fontos üzenete, hogy a szakértők szerint bár "sem a járóbeteg, sem a fekvőbeteg ellátás esetszám csökkenés mértékének oka nem osztható fel az időszak hatásai között, de a felmérés során tett becslés alapján, ebben a hálapénz visszaszorulásának átlagosan 30%-os közrehatása van (az orvosok motivációjának csökkenése miatt), egyes szakmák (pl. műtéti területek) esetében ez akár több is lehet".
Az orvosok körében tartott fókuszcsoportos beszélgetés és a kérdőívben adott szabadszöveges megjegyzések alapján egybehangzóan megfogalmazódott a motiváció és teljesítmény csökkenés általános jelensége, mely a minőség és teljesítmény mérésének hiányából fakad, valamint abból, hogy a bértábla sem tartalmaz ilyen irányú korrekciót.
A szakdolgozók körében tartott fókuszcsoportos beszélgetés és a kérdőívben adott szabadszöveges megjegyzések alapján az orvosok körében is jelzett motiváció és teljesítmény csökkenés kerül visszaigazolásra. Ezen túl felmerült a korábbi rendszer “túlhajtottnak” minősített állapota, melyet a hálapénz adott esetben katalizált.
Ezen a ponton a tanulmány kijelenti:
a reform hatására az állami egészségügyi ellátó rendszer minősége nem javult.
Ez leginkább az egészségügyi ellátórendszer teljesítmény csökkenésének köszönhető, amelyre a hálapénz kivezetésének is hatása van a dolgozói motiváció csökkenése miatt - írták a szakértők.
A hálapénz kivezetése óta gyakrabban ajánlják fel magánrendelésüket az orvosok, mint ahogy azt korábban tették, ezzel összességében a népesség hét tizede ért egyet és ezt a gyakorlatot a szakdolgozói válaszok többsége is alátámasztja, noha az orvosok véleménye teljesen kiegyenlített a kérdést illetően - írták az elemzők. Ez megerősíti nyári elemzésünk egyik pontját, miszerint komoly mértékben zajlik a betegek átzsilipelése az állami rendszerből a magánellátás irányába.
A tanulmány szerint árnyalja a képet, hogy a lakosság véleménye szerint, a hálapénzzel kapcsolatos új szabályozásnak nem volt drasztikus hatása a magán egészségügyi ellátás igénybevételére nézve. Azok körében, akik igénybe veszik a magán egészségügyi szolgáltatásokat (1000-ből 517 fő) a legtöbben (53%) a rövidebb várakozási időt emelték ki. Egyfajta bizalomvesztés is megfigyelhető: a válaszadók közel egyharmada azt gondolja, hogy sem az ellátás minősége, sem az infrastruktúra szempontjából már nem kap jó színvonalú ellátást az állami egészségügyben, s emiatt inkább a magánszféra szolgáltatásait veszi igénybe, amennyiben teheti.
A tanácsadó cég szakértői összefoglaló véleményükben megállapítják, hogy egyértelmű a hálapénzhez kapcsolódó gyakorlatok visszaszorulása, ám mindennek más következményei is voltak. "A szabályozás és a nagyléptékű orvosi béremelés által teremtett helyzet az ellátórendszer egyes szegmenseiben
kidomborították a nem kívánatos jelenségeket, melyek közül a legnagyobb problémát a motiváció változása jelenti
- fogalmaztak. Majd hozzátették: a megemelt orvosi bérek önmagukban nem motiválják a dolgozókat a korábbi gyakorlat szerinti munkamennyiség elvégzésére, a korábban vállalt extra ügyeletek, rendelési idők és beavatkozások száma csökkenhet és a szakdolgozók is könnyebben dönthetnek a közfinanszírozott ellátórendszer vagy a pálya elhagyása mellett. "A nagyobb léptékű szakdolgozói béremelés elmaradása pedig önmagában is feszültséget teremtett az ágazatban" - figyelmeztetnek.
A motiváció változásától és az egyéb, egészségügyi ágazatot ért - korábban felsorolt - hatások miatt kialakult teljesítménycsökkenésből a hálapénz kivezetés közrehatásának mértéke csak becsülhető, de semmiképpen sem elhanyagolható hatás - olvasható a jelentésben. "A magánegészségügy teljesítménynövekedését vélhetően ez is okozhatja, azonban ennek a hatásnak pontos mértéke szintén nem definiálható jelen tanulmány keretei között, sőt, a lakosság válaszai alapján egyelőre nem mutatható ki nagyságrendi átvándorlás sem a két szektor között" - fűzték hozzá.
Hogyan tovább?
A tanulmány készítői javaslatokat is megfogalmaznak az ágazat döntéshozói számára.
A már leírt negatív hatások (pl. motiváció változása, bérfeszültség) mérséklését célozhatja egy több szempont mentén is (pl. progresszivitási szint, tudományos és oktatási tevékenység, szakma szerinti tényezők, betegellátási teljesítmény) differenciált bérezés. A motivációt a bér mellett más eszközök is javíthatják.
A magánellátás kapacitása és teljesítménye növekszik, a páciensek többen vagy többet töltenek a magánegészségügyben, ezért fontos elem lehet a két szektor közti betegutak vizsgálata és egyértelműsítése a páciensek részére.
A Portfolio által idén is megrendezett Private Health Forum konferencián ez is a kiemelt témák között szerepelt:
A magánegészségügyi szolgáltatás keretében történő, közfinanszírozott ellátáshoz való hozzáférés megvásárlásának jelensége indukálhatja azt az igényt, hogy ezen tényállások részletes elemzését követően szükség szerint fokozott hatósági ellenőrzésre kerüljön sor - vetítik előre a szakértők.
Teret nyert a magánegészségügy: látványos grafikonok a jelentésben
A magánegészségügy kapacitására vonatkozóan is találunk rendkívül hasznos és érdekes információkat az anyagban. Kiderül belőle például, hogy a magánszolgáltatók járóbetegellátó kapacitásai 2021 közepe óta egyfajta stabil kapacitáshelyzetet mutatnak a működési engedélyekben lévő adatok alapján. Ez azt jelenti, hogy a reform, jelen esetben ideértve az Eszjtv. egyéb rendelkezéseit is, közvetlenül nem hajtotta tovább a magán kapacitások növekedését. Egész pontosan 2021-es és 2023-as években a magánszolgáltatók engedélyezett járóbeteg heti óraszámait összehasonlítva összesen 4%-os növekedés azonosítható.
Fekvőbeteg-ellátás esetében az látszik, hogy az engedélyezett ágyszám növekedése továbbra is jellemző. 2021 és 2023 között ez 39%-os növekedést jelentett, bár a bázisérték sem volt magas. Kiugró növekedés, nem meglepő módon a szülészet-nőgyógyászati ágyak esetében látható, itt az időszak alatt 100%-os a kapacitásbővülés látható.
Nem csak a rendelkezésre álló kapacitásban nőtt a hazai magánegészségügy, hanem az esetszámokban is a hatástanulmányban szereplő ábrák alapján.
Az adatok elemzése igazolja, hogy a magánszektor jelentős esetszámnövekedést mutat 2019 és 2023 között. A járó ellátás esetében ez a növekedés 2021-ben, fekvő vonatkozásában 2023-ban jelent meg. Fekvő esetében a kapacitások bővülése is magyarázza ezt a jelenséget, járó ellátás esetében viszont az állami ellátórendszer hozzáférésének csökkenése állhat a háttérben - vonják le a következtetést az adatokból az elemzők.
Összességében az elemzés kijelenti, hogy a magánszolgáltatók járóbeteg ellátó kapacitásainak szignifikáns növekedése 2021 előtt kezdődött, míg a fekvőbeteg ellátás esetében ez 2021-ben indult el. Nem látszik összefüggés a reformokkal, természetes piaci fejlődés folyamatként értelmezhető - írták.
Összességében az feltételezhető, hogy a magánegészségügy a kieső közfinanszírozott esetszámokból egyre nagyobb mértékben részesül, de ez a kiesés és a magánegészségügy irányába történő betegátáramlás nem egyenlíti ki egymást.
Ebből biztonsággal csak az a következtetés vonható le, hogy a teljes egészségügyi ellátó rendszer összteljesítménye csökkent
- állapítják meg a szakértők, akik szerint ennek magyarázata három fő szcenárió mentén képzelhető el:
- A társadalom ellátási szükséglete csökkent.
- Az ellátórendszerben felesleges teljesítmény volt jelen, amelyet a hálapénz tartott fenn.
- A teljesítmény a közel változatlan igények ellenére is csökkent.
A lakossági felmérés és a várólista elemzés eredményéből is látszik, hogy az első és második szcenárió nem igazolható. A harmadik szcenárió esete vélelmezhető, amely önmagában mutatja a hozzáférés csökkenését.
A címlapkép illusztráció. Címlapkép forrása: Portfolio
