Derült égből villámcsapásként érte a gyógyszertári szakmát és a kórházakat a tavaly nyáron beterjesztett, 2024-es költségvetést megalapozó törvényjavaslat, melybe a kormány egy, a gyógyszerkereskedelem fontos részpiacát nagyban befolyásoló szabályozást rejtett el. Hangzatos címmel meghirdette ugyanis (majd egy idén februárban kiadott rendelettel a részletszabályait is megalkotta) a kórházakban működő gyógyszertárak egységes szolgáltatását, amit egy közbeszerzési eljárás során egyetlen szereplő, egy később megalakuló projekttársaság nyel le szőröstül-bőröstül. Egyelőre nem ismertek az egységes és teljeskörű kórházi, klinikai gyógyszerészi szolgáltatást eredményező elképzelések és ennek garanciális elemei sem.
Ezek az állami kórházakban működő intézeti gyógyszertárak nagyon leegyszerűsítve két feladatot látnak el: a kórházak osztályai számára biztosítják a megfelelő gyógyszereket a betegek gyógyulása érdekében, másrészt közel hetven kórháznak van még közvetlen betegellátó részlege is, ahol az érintettek a közforgalmú gyógyszertárakhoz hasonlóan meg tudják vásárolni gyógyszereiket, például ki tudják váltani a receptjeiket.
A rendelet indoklása szerint „az egységes intézeti gyógyszertári tevékenység keretében végzett működtetés célja nagy értékű, többek között az egyéni gyógyszeradagolást lehetővé tevő beruházások megvalósításával az intézeti gyógyszertárak szolgáltatásainak jelentős javulása”. Részletes hatástanulmány nem látott napvilágot a döntéssel kapcsolatban, sőt a szakmai egyeztetéseket is mellőzték. Közben nekünk a fülünkben cseng a minden hirdetés után elhangzó: „a kockázatokról és mellékhatásokról kérdezze meg kezelőorvosát vagy gyógyszerészét” szöveg, ezért mi megkerestünk két hiteles, a folyamatokat jól ismerő szakértőt, hogy mutassák be, egy ilyen változtatás milyen következményekkel járhat a betegekre, a kórházakra, az államra, kormányra valamint a gyógyszerészekre nézve. Megkerestük kérdéseinkkel a Belügyminisztériumot is, mint az egészségügyért felelős tárcát. Megkeresésünkre a Kormányzati Tájékoztatási Központ válaszolt tömören, kérdéseinkre nem kaptunk eddig kimerítő válaszokat.
A KTK azt írta válaszában, hogy "az egészségügy irányításában semmilyen osztott jogkör nem jön létre". "Az egészségügy irányítása a Belügyminisztérium kizárólagos joga és kötelezettsége. A kormány a kórházi gyógyszerbeszerzések egységesítése érdekében koncesszió mellett döntött. A koncessziós eljárás lefolytatása a Miniszterelnöki Kabinetiroda feladata, amit a Belügyminisztérium az egészségügy szakmai szempontjainak figyelembevételével végez. A koncesszió győztesével természetesen már a Belügyminisztérium és az OKFŐ dolgozik együtt, a koncessziós eljárás lezárulása után a Miniszterelnöki Kabinetiroda ezzel kapcsolatos feladatai megszűnnek" - közölte a Kormányzati Tájékoztatási Központ. Részletes választ arra vonatkozóan, hogy milyen tényezők indokolják az átalakítást, megkezdődött-e már a kiválasztás folyamata, figyelembe vették-e a szakmai szervezetek javaslatát, egyelőre nem kaptunk.
Jól működő rendszerbe és nagy piacba nyúlnak bele
Bodrogi József egészségügyi közgazdász az ügy kapcsán fontosnak tartotta leszögezni, hogy a magyar gyógyszerellátási rendszer Európában az egyik legjobb, legbiztonságosabb, megbízhatóságában nagyon magas standardot képvisel. Ezért mindenkinek az az érdeke egészségpolitikai, de társadalmi szempontok alapján is, hogy ez a magas színvonalú rendszer fennmaradjon. Rátérve a konkrét patikai ügyre kiemelte: egy évben körülbelül kétmillió betegéjszaka van a közfinanszírozott kórházakban. Ezen betegek megfelelő gyógyszerellátása kiemelkedően fontos. Másrészt azt sem szabad szerinte elfelejteni, hogy ezek a kórházak bonyolítják le a hazai járóbeteg-forgalom 80 százalékát, és az ezekben az intézményekben található intézeti gyógyszertárak közvetlen betegellátó egységei (patikái) kiszolgálják a járóbetegek közforgalmú gyógyszerigényeit is.
Egy ilyen stabilan működő rendszerbe csak akkor szabad belenyúlni, ha az a működési hatékonyság szempontjából jobb eredményre vezet
– emelte ki Bodrogi József, aki a javaslatban nem lát ilyet.
Botz Lajos gyógyszerész, a Pécsi Tudományegyetem Gyógyszerésztudomány Karának korábbi dékánja felidézte számunkra, hogy teljesen váratlanul érkezett ez a javaslat tavaly nyáron, amely lényegében egy kiszervezés. Határozott véleménye, hogy nem szakmai alapon, hanem üzleti szándékkal hozták meg az ezzel kapcsolatos döntést, és ezért vannak a javaslattal kapcsolatban komoly fenntartásai. A kiszervezésről az ágazatban korábban megvalósult, majd csúfos bukással és jelentős állami veszteséggel végződő Hospinvest-történet jut a szakember eszébe. Szerinte azonban nemcsak a hazai kellemetlen élmények és nem is olyan régi emlékek miatt lenne indokolt elgondolkodni a kiszervezés megvalósításán, hanem azért is, mert nemzetközi színtéren sem ez már az irány, épp ellenkezőleg. Elmondása szerint nem nyert teret ez a gyakorlat az Egyesült Államokban, vagy Hollandiában, és a hasonló szakmai gyakorlatot nemrégiben szüntették meg Szlovákiában is.
A szakértők
Bodrogi József egészségügyi közgazdász, 2011-ben miniszteri biztosként irányította a Semmelweis Terv végrehajtását. Oktatott a Semmelweis Egyetemen, a Corvinus Egyetemen és az ELTE-n, egészséggazdaságtani kurzusokon tanított. Rendszeres szereplője az ágazat legfontosabb szakmai fórumainak, véleményére rendszeresen kíváncsiak nemcsak a szélesebb értelemben vett magyar egészségügy illetékesei, hanem a gyógyszeripar legnagyobb hazai játékosai is.
Botz Lajos 1981-ben végzett a SOTE Gyógyszerésztudományi Karán. 1993-tól a POTE vezető főgyógyszerésze, 2007-től egyetemi tanár. 2019-2023 között a PTE Gyógyszerésztudományi Kar dékánja. 2012-2021 között vezette az Egészségügyi Szakmai Kollégium Kórházi Klinikai Gyógyszerészeti Tagozatát. 2021 óta az Egészségügyi Tudományos Tanács Nemzeti Orvostudományi Kutatási Központ tagja. PTE Gyógyszertudományi Doktori Iskola programvezetője.
Arra a kérdésünkre, hogy tulajdonképpen mekkora piacról is beszélünk, Botz Lajos az IQVIA gyógyszerpiaci adatelemző és szolgáltató cég 2023-as adatait idézte. Ezek szerint „listaáron” 350 milliárd forintos éves forgalomról beszélhetünk. Ez a szám már magában foglalja a nagy értékű, tételes finanszírozású gyógyszerkasszát, ami szintén a kórházakon megy keresztül. Ennek értéke tavaly 170 milliárd forint körül volt. Ezen kívül van még a 100 milliárd forint körüli, kórházi intézeti gyógyszerértékesítés, valamint 80 milliárd forintnyi közforgalmú gyógyszer, ami például a betegek vénykiváltása.
Bodrogi József annak érdekében, hogy el tudjuk helyezni ezt a 350 milliárd forintos éves forgalmat, kiemelte: tavaly a magyar gyógyszerpiac 1050 milliárd forint volt az értékesítést tekintve (vény nélkül kapható készítmények értékesítésével együtt). Az új projekttársaság felállásával tehát létrejönne egy olyan magán monopólium a magyar gyógyszerpiacon, ami az értékesítés egyharmadát kontrollálja – mutatott rá az egészségügyi szakember, aki szerint ez veszélyes konstrukció, mert az már más szektorokból jól ismert, hogy ezek a magánmonopóliumok hogyan fogják a sajátos szempontjaikat érvényesíteni, üzemgazdasági érdekeik mentén. Egy ilyen társaság számára nem az ellátásbiztonság lesz az elsődleges, illetve nem csak az – mondta.
Az új rendszer buktatói pontról pontra
Kézenfekvőnek és racionálisnak hat az a gondolat, hogy a kórházi gyógyszerbeszerzések és úgy általában a készítmények értékesítése, a teljes láncolat legyen egy központi rendszerbe szervezve, mert ennek nyomán a nagyobb volumennel jobb alkupozíciója lehet a vevőnek (ez esetben a projekttársaságnak), másrészt költséghatékonyabb a működtetés. A szakemberek szerint lényegében ez már most jól működik a kórházi gyógyszertárak esetében, ezért hamis az a látszat, hogy ezen a területen további jelentős megtakarításokat lehetne elérni, főleg ami az árakat illeti. Botz Lajos ugyanis kiemelte: a tételes finanszírozású gyógyszerek esetében a kórházaknak térítésmentes feladatként van előírva az ilyen típusú készítmények biztosítása és a betegek ellátása. Ez és közvetlen vényre kiadott gyógyszereken túlmenően a harmadik nagy halmazként beszélhetünk azokról a készítményekről, amelyeket klasszikus kórházi gyógyszerként ad át a különböző kórházi osztályokra, igényeire, amit például a beteg a műtét előtt, közben kap, vagy a fekvőbetegellátás részeként. Arról vannak egyedi információink, hogy ezeket a készítményeket a kórházak milyen áron szerzik be a piaci árhoz képest, és nagyon jellemző, hogy az összbeszerzésükre vetítve a listaárhoz képest átlagosan 30%-os kedvezményeket tudnak elérni. Továbbá ezeknek egy részét már központi tenderek útján szerzi be az állami működtető, nem véletlen, hiszen a volumenbiznisz előnyeivel már most is képben vannak az illetékesek. Ezek a kedvezmények eddig a központi közbeszerzési illetéken kívül teljes mértékben a kórházakat illették.
Botz Lajos szerint vannak olyan piaci vélekedések, miszerint a közbeiktatott projekttársaság akár plusz gyártói és/vagy forgalmazói kedvezményt tud majd elérni, feltehetően ez lenne a monopólium nyeresége. Felmerül ugyanakkor a kérdés a gyógyszerész szakember szerint, hogy ez a hipotetikus összeg miért nem maradhatna az ellátórendszeren belül, a kórházaknál, végső soron pedig a betegeknél. Az már csak hab a tortán, hogy az intézeti gyógyszertárak munkatársait nem a projekttársaság alkalmazná, hanem maradnának a kórházak felügyelete alatt, vagyis a felálló céget mentesítenék az ilyen típusú bérköltségek megfizetése alól.
A tavalyi törvénymódosítás célja a szakember szerint elérhető lenne a meglévő állami rendszerek alkalmazásával. A beszerzések centralizálása már most működik (KEF-en keresztül), egységes fenntartói gyakorlatot is be lehet vezetni (az OKFŐ-n keresztül), és közös eljárásrendeket is ki lehet dolgozni (NNGYK-n keresztül). Utóbbira jó mintát nyújtanak, egyúttal már jelenleg is hatályos működési követelményeket állítanak az illetékes szakmai kollégium és az NNGYK által közösen kidolgozott szakmai módszertani levelek. Ezen törekvések erősítése támogatandó, hiszen egy ilyen esetben a keletkező haszon a „TB-finanszírozott” rendszer keretein belül marad.
Botz Lajos megemlítette továbbá azt is, hogy az átalakítás mellett szóló érvként szokott elhangozni, hogy a már most is nehéz gazdálkodási helyzetben lévő kórházak könnyítést kapnak, mert a projekttársaság a későbbiekben közvetlenül számol el a beszállítókkal. Igen ám, de a gyógyszerek után eddig megkapott finanszírozás sem fog már a kórházaknál lecsapódni, és az sem ismert, hogy milyen elszámolás valósul majd meg a projekttársaság és a kórházak között. Továbbá, ha elkerül a közforgalmú gyógyszerértékesítés bevétele is a kórházaktól, azzal likviditást is javító árrésbevételtől esnek el az intézmények, vagyis egyáltalán nem állítható, hogy az átalakítás finanszírozási könnyítést jelentene a közkórházak számára.
Bodrogi József kiemelte, hogy a másik logikus lehetőség az lenne, ha a projekttársaság egy idő után maga is végezne nagykereskedelmi feladatokat, mert ehhez a jogszabály -rendhagyó módon- felhatalmazást adott. Ez esetben a nagykereskedők aggódhatnak, mert az ő árrésükből csíphetne le a mesterségesen létrehozott cég. Az átmeneti időszakban viszont csak egy közbeiktatott szereplő lenne. Arra is rámutatott, hogy ez a projekttársaság egyenlőbb lenne az egyenlők között, hiszen jelenleg tiltva van, hogy nagykereskedő cég patikahálózatot tulajdonoljon, viszont az újonnan felálló társaság egyszerre tehetné meg mindezt. Szakmai szervezetek különböző állásfoglalásai arra is felhívták a figyelmet, hogy a későbbi pályázatnyertes lényegében egy közvetlen lakossági gyógyszerellátást végző gyógyszertárlánc kialakítására és működtetésére kaphat felhatalmazást, ráadásul könnyített létesítési követelményekkel ezek számszerű bővítésére is lehetőségük lenne. „Ebben az esetben a vényforgalmas részlegek kiszervezése egy új gyógyszertárlánc létrehozását vagy egy már meglévő további térnyerését okozhatja, amit a kamarai testületek elvi éllel, határozottan elleneznek” – figyelmeztetett még korábban a gyógyszerész kamara.
Botz Lajos azt is felvetette, hogy a betegek gyógyításáról szóló felelősség az átalakítás után is a kórházat, valamint az ott dolgozó gyógyszerészt terheli, miközben a szakember a gyógyszerekért már csak közvetett úton felel. Azt is kiemelte, hogy gyógyszerésztudomány fejlődése magával hozta azt is, hogy megváltozott a gyógyszerész szerepe a klinikumban. Az intézeti gyógyszertár, illetve az ott dolgozó szakemberek már nemcsak beszerzést logisztikát, gyógyszerkészítést (pl. keverékinfúziók) és gyógyszerosztást valósítanak meg, hanem kiterjesztett klinikai gyógyszerészeti szolgáltatásokat is. Vagyis egy-egy ilyen szakember aktívan részt vesz a betegek ellátásában, gyógyításában. Elmondása szerint nagyon sok helyen a gyógyszerészek ott vannak a viziteken, az osztályokon, átnézik a gyógyszerkiosztásokat, adagolásokat, ugyanis mára a gyógyszeres terápiák bonyolultak lettek. Ennek köszönhetően megelőzhetőek az előnytelen gyógyszerkölcsönhatások, a nem kívánt mellékhatások, hatékonyabbá válik a gyógyszerfelhasználás, javul a túlzott gyógyszeralkalmazás. Botz Lajos amellett érvelt, hogy ez a most még jól működő, de természetszerűleg folyamatosan javítandó rendszer már most is hozzáadott értéket és többlet teljesítményt hoz a gyógyításba, miközben javul az egészségnyereség. Szerinte egy ilyen szakmailag egyáltalán nem megalapozott módosítás elbizonytalanítja azt a több száz elhivatott gyógyszerészt, akik a kórházakban, klinikákon dolgoznak.
Bodrogi József egészségügyi közgazdász zárásként azt emelte még ki, hogy a betegek szempontjából alapvető társadalmi érdek a jól működő gyógyszerellátás, viszont fennáll a kockázata annak, hogy ezzel a módosítással sérül ez a fajta biztonságos ellátás. Előrevetítette emiatt, hogy azon túl, hogy a betegekre nézve ellátásbiztonsági kockázatokat vet fel a kiszervezés, nem kizárt, hogy politikai következményei is lehetnek, amit a döntéshozóknak mérlegelniük kellene.
Címlapkép forrása: Getty Images
